Sintomas aparentemente comuns podem esconder condições mais sérias. Neste caso clínico, vamos explorar o quadro de um paciente masculino, com 63 anos de idade, que apresentou dor lombar esquerda com irradiação para o flanco/região abdominal inferior.

Este caso clínico é apresentado com o recurso à estrutura dos 4 Is do POCUS: Identificação, Imagem, Interpretação e Integração. 

Doente do sexo masculino, de 63 anos, com antecedentes de HTA essencial e dislipidemia, medicado com losartan 100 mg/dia e atorvastatina 10 mg/dia, recorre ao Serviço de Urgência (SU),encaminhado pelo médico de família, por dor lombar esquerda, que por vezes irradiava pelo flanco/região abdominal inferior, com cerca de 1 mês de evolução, mas com agravamento na última semana. Nega febre, náuseas, vómitos ou diarreia, referindo apenas disúria ligeira nas últimas 48 horas. Por a dor lombar esquerda ter agravado, recorreu de novo ao seu médico de família. Trazia análises séricas feitas em ambulatório 3 dias antes da admissão no SU, que revelavam Leucócitos totais 9.210/ul, Proteína C Reactiva 33 mg/L, Creatinina 2.32 mg/dl e Ureia 79 mg/dl.

Realizou a seguinte avaliação POCUS:

Qual o principal problema do doente e que orientação tomaria?

O principal problema do doente é a lesão renal aguda associada a hidronefrose moderada do rim esquerdo de causa indeterminada (de provável causa obstrutiva litiásica). A orientação que tomaria seria realizar Tomografia Axial Computorizada (TAC) abdominal e pélvica e pedir orientação urgente por Urologia.

Realizou no SU TAC abdominal e pélvica que revelou: “… cálculo com cerca de 7 mm no terço médio do ureter esquerdo, condicionando moderada ureterohidronefrose (UHN) a montante, medindo o bacinete esquerdo aproximadamente 22mm. Sem outros cálculos nem UHN direita. Moderada densificação da gordura perirrenal esquerda…”

Quando a POCUS é devidamente enquadrada como 5º pilar do exame físico, a direção do raciocínio clínico melhora em precisão. Como pudemos verificar, POCUS não obvia a realização de exames complementares de diagnóstico, e estes são desejáveis para aprofundamento de causas que com a POCUS não é possível determinar. O carácter prolongado da dor e os sintomas urinários quase inexistentes não alertaram o Médico de Família para a hipótese de obstrução ureteral, muito embora os valores analíticos demonstrando lesão renal aguda colocassem a hipótese de causa obstrutiva entre as primeiras. Uma avaliação POCUS mais precoce poderia ter tido uma influência significativa para o doente.

De realçar que a avaliação POCUS renal é feita para responder a perguntas dicotómicas, que neste caso se punham se existiria hidronefrose ou não, no contexto da dor e da lesão renal aguda. Foram obtidas janelas longitudinais do rim direito e do rim esquerdo, e janela transversal do rim esquerdo, a partir dos flancos direito e esquerdo respectivamente, bem como janela transversal da bexiga por via suprapúbica.

O grau de hidronefrose entre moderado a severo distingue-se pela preservação ou não da normal arquitectura do cortex, e a dilatação por vezes sugere, nos casos moderados a severos, a pata de um urso (“bear paw”) :

No entanto, é necessário ter muito cuidado no uso de POCUS para o diagnóstico de litíase renal. O poder da POCUS neste caso foi o de tornar o exame físico mais preciso no que toca a destrinçar a natureza da dor lombar, com influência no diagnóstico diferencial e orientação imediata do doente para exames específicos e de especialidade.

Entretanto, o doente foi orientado no SU por Urologia para cateterização ureteral urgente por Duplo J, que decorreu sem intercorrências.