Jul 17 / Host José Mariz

POCUS no Síndrome Confusional Agudo

POCUS Talks

Quando nos deparamos com um paciente em estado confusional agudo, perdemos um dos pilares fundamentais da medicina clínica: a anamnese. É neste contexto desafiante que a ecografia Point-of-Care emerge como uma ferramenta revolucionária, capaz de fornecer informações vitais quando o paciente não consegue colaborar.

José Mariz conversou com Yale Tung-Chen no podcast. O que move este POCUS Talks é a discussão do seu mais recente artigo na Revista Clínica Española: “Utilidad de la ecografía a pie de cama (POCUS) en el paciente hospitalizado con síndrome confusional agudo de etiología no aclarada”.
A paixão partilhada de Mariz e Tung-Chen pelo POCUS levou a uma colaboração contínua e troca de experiências, conectando-se inicialmente durante a pandemia de COVID-19 como parte de uma task force.

POCUS Mundi Espanha com Yale Tung-Chen

Yale Tung-Chen é Médico Internista no Hospital Universitário La Paz, em Madrid, onde foi coordenador do grupo de trabalho de ecografia. Especialista em ecografia Point-of-Care, trabalha no Serviço de Urgência, e a sua vasta experiência abrange ecocardiografia, ecografia abdominal, vascular, renal, pulmonar e gastrointestinal.

É Professor na Universidade Autónoma de Madrid e, atualmente, dirige dois mestrados em ecografia clínica: um geral na Universidade Autónoma de Madrid e outro, mais específico, em doença tromboembólica, na Universidade Católica Santo António de Múrcia. A sua expertise em ecografia de urgência levou-o a apresentar conferências em cursos nacionais e internacionais.

O Desafio do Estado Confusional Agudo (Delirium)

A medicina de urgência é, por definição, uma medicina de campo de batalha onde cada minuto conta. E é nas urgências hospitalares que o síndrome confusional agudo representa um dos maiores desafios diagnósticos.

Quando um paciente se apresenta confuso, os médicos perdem completamente a capacidade de obter uma história clínica fiável. É como tentar resolver um puzzle complexo sem metade das peças, onde cada minuto de atraso pode comprometer o prognóstico.

Tung-Chen, especialista em medicina interna e investigador na área da ecografia clínica, explica que no síndrome confusional agudo, porque o paciente não colabora, não dá dados, é necessário ir buscá-los e extraí-los da exploração física.

Esta realidade levou à necessidade de desenvolver protocolos sistemáticos que permitam obter informação diagnóstica crucial através de métodos não invasivos e independentes da colaboração do paciente.

A Ecografia Point-of-Care Como Extensão do Exame Físico

O POCUS representa uma extensão natural do exame físico, particularmente valiosa quando a história clínica está comprometida. Ao contrário de outros exames imagiológicos, a ecografia pode ser realizada à cabeceira do doente, fornecendo informações imediatas que orientam as decisões clínicas.

Quando não há indicações claras, sem um sintoma que guie a aplicação de um protocolo como BLUE, eFAST, VExUS… o que é possível aplicar no síndrome confusional agudo é uma avaliação de múltiplos órgãos.

E a limitação que existe, como Tung-Chen refere, “é que a medicina que praticamos nas urgências é medicina de guerra, medicina de campo de batalha. Tem que se fazer tudo certo e rápido.”

Tung-Chen compartilhou a avaliação sistemática de múltiplos órgãos que aplica em pacientes com síndrome confusional agudo, para complementar uma anamnese muito limitada e um exame físico onde muitas das vezes há pouca colaboração.

Avaliação Pulmonar

Realizada em 4 a 8 áreas, permite detectar derrames pleurais, pneumotórax ou consolidações que podem estar na origem do quadro confusional.

Avaliação Cardíaca

Avaliação da função cardíaca, tamanho das cavidades, presença de valvulopatias ou derrame pericárdico. A identificação de disfunção cardíaca pode explicar estados confusionais por hipoperfusão cerebral.

Avaliação Abdominal

Pesquisa de líquido livre, hidronefrose, colecistite, abcessos renais ou hepáticos, e esplenomegalia. A avaliação da bexiga é particularmente importante, pois a retenção urinária é uma causa frequente de confusão mental em idosos.

Avaliação Vascular

Exame da aorta e veia cava inferior são fundamentais para avaliar o estado hemodinâmico e detectar possíveis emergências vasculares.

Avaliação dos Membros Inferiores

Pesquisa de trombose venosa profunda em dois pontos anatómicos - femoral comum e poplíteo.

O Papel do POCUS no Diagnóstico Precoce

Um exemplo prático da eficácia desta abordagem, um caso clínico que José Mariz partilha, envolveu uma paciente idosa de 80 anos com história de meningioma, sob terapêutica com dexametasona. A doente apresentou-se nas urgências com descompensação diabética e estado confusional.

A avaliação POCUS revelou uma bexiga distendida com sedimento espesso e, surpreendentemente, sinais de reverberação sugestivos de cistite enfisematosa.

Esta descoberta, realizada em apenas 15 minutos, permitiu o diagnóstico precoce de uma condição grave que requer tratamento específico, diferenciando-a de um simples delirium por retenção urinária.

A Aprendizagem de POCUS: Começar Cedo, Nunca é Tarde

Quanto mais cedo, melhor!

A ecografia point-of-care (POCUS) representa uma revolução na medicina moderna, mas surge sempre a questão: quando é o momento ideal para começar a aprender? Segundo a experiência de Tung-Chen, especialista com vasta experiência no ensino de POCUS, a resposta é clara: o cenário ideal seria integrar o POCUS logo nos primeiros anos da faculdade de medicina.

Contudo, o momento ideal vs. a realidade leva a que a formação se inicie no internato.

Mas nunca é tarde para começar…

Se não for possível antes, então como especialista. A mensagem é simples.

Para o Médico Experiente:

Muitos profissionais seniores hesitam em aprender POCUS, pensando "sempre fiz assim, para que mudar?". Esta perspetiva está equivocada. O médico experiente possui vantagens únicas:

  • Ideias clínicas claras e estruturadas;
  • Sabe exatamente o que procurar;
  • Interpreta os achados com maior precisão;
  • Aproveita melhor cada exame realizado

Para o Médico Jovem:

  • Maior facilidade de aprendizagem da anatomia;
  • Melhor compreensão da fisiopatologia;
  • Capacidade de instaurar tratamentos com maior segurança;
  • Desenvolvimento de competências motoras mais rapidamente.

Aplicações Básicas de Alto Rendimento

O segredo está em começar com aplicações simples mas de alta rentabilidade clínica:

  1. Deteção de globo vesical - competência adquirida com apenas 10 ecografias;
  2. Avaliação da veia cava inferior - dominada com cerca de 20 exames;
  3. Identificação de trombose venosa profunda - técnica de dois pontos;
  4. Orientação para procedimentos invasivos - guiar agulhas para drenar derrames.

O Impacto na Equidade Assistencial

Quando apenas uma pessoa no serviço domina POCUS, criam-se inequidades assistenciais. Diferentes pacientes recebem cuidados de qualidade diferente, dependendo de quem os atende. O objetivo deve ser democratizar esta competência, garantindo que todos os pacientes tenham acesso à melhor medicina disponível.

Como salienta Mariz, cada procedimento ecoguiado é uma oportunidade de treino. POCUS não é apenas conhecimento cognitivo - existe uma componente motora fundamental que requer prática consistente.

Desenvolvimento da Destreza Manual

  • "Mãos soltas" - desenvolver naturalidade na manipulação da sonda;
  • Coordenação olho-mão-sonda;
  • Capacidade de ajustar pressão e ângulos instintivamente;
  • Transição fluida entre diferentes planos de visualização.

Começar com aplicações básicas cria uma base sólida. Uma vez dominadas estas competências fundamentais, a progressão para aplicações mais avançadas torna-se muito mais fácil. É como aprender a andar antes de correr - cada passo prepara o seguinte.

A aprendizagem de POCUS deve ser encarada como um investimento na qualidade assistencial. Não existe o momento errado para começar, mas existe claramente uma metodologia certa: começar cedo, começar simples, e praticar consistentemente.

O Que Se Pode Fazer Agora com IA no POCUS?

A inteligência artificial está a tornar a ecografia mais acessível, reduz as curvas de aprendizagem e permite que profissionais com formação limitada realizem avaliações fiáveis.

O objetivo final é simples mas ambicioso: dar a melhor medicina disponível a todos os pacientes, independentemente de quem os atende. POCUS é uma ferramenta poderosa para alcançar esta equidade assistencial, mas apenas se for democratizada e integrada na prática clínica de forma sistemática.

Mas, na prática, como é que a IA está a auxiliar neste processo?

Assistência Clínica Directa

  • Cálculo automático da fracção de ejecção;
  • Medição automática do volume vesical;
  • Detecção de fecalomas;
  • Identificação de patologia específica.

Apoio a Procedimentos

  • Orientação automática para canulação venosa central;
  • Contagem automática de linhas B pulmonares;
  • Monitorização temporal de parâmetros.

Aplicações Educacionais

  • Avaliação automática da qualidade das imagens;
  • Feedback em tempo real sobre a técnica;
  • Classificação de estudos por competência.

Uma Nova Era na Medicina de Urgência

A ecografia Point-of-Care no síndrome confusional agudo representa mais do que uma ferramenta diagnóstica - é uma mudança paradigmática na forma como abordamos doentes críticos. Ao fornecer informações objetivas quando a história clínica está comprometida, o POCUS permite uma medicina mais personalizada e eficaz.

O futuro da medicina de urgência está aqui, e tem a forma de uma sonda de ecografia.
Esta entrevista oferece uma perspetiva valiosa sobre a aplicação da ecografia POCUS no síndrome confusional agudo. Mas a conversa não termina aqui.

Para uma interpretação mais aprofundada desta discussão recomendamos o artigo, da autoria do nosso convidado, que deu o mote a este episódio do podcast.

Leia também o comentário a este artigo, por José Mariz, publicado na Revista Clínica Española.