Dec 27 / José Pedro Pinto

Protocolo eFAST: Uma Mais-valia na Mão do Cirurgião

A ecografia na mão de um cirurgião é, sem qualquer dúvida, uma grande mais-valia. O seu uso rotineiro na avaliação dos doentes, traz uma enorme vantagem para a eficiência dos cuidados.

Trata-se de um verdadeiro “olhar” mais profundo sobre o problema, que auxilia na sua resolução mais rápida e objetiva. Para além disso, ao contrário de outros meios complementares, aproxima os intervenientes desta relação, aumentando o grau de satisfação de ambos: médico e doente.

Integração do POCUS na Prática dum Cirurgião

Obviamente que um Cirurgião não é um Radiologista, nem pretende retirar esta avaliação ecográfica de morfologia do órgão e sua patologia dos especialistas da área da Imagiologia. Contudo, pode utilizar esta ferramenta como o 5º Pilar do exame objetivo: inspeção, auscultação, palpação, percussão e ultrassom.

Não é em vão que o ecógrafo é por muitos designado como o estetoscópio do século XXI. Com ele, conseguimos ver mais do que, muitas vezes, o exame objetivo permite. É este o desígnio do ultrassom na mão dos clínicos em geral e nos Cirurgiões em particular.

A ligação da Cirurgia Geral a esta área POCUS já vem de há longas décadas e por isso, deve ser sublinhada a evidência científica na área.

O eFAST como Protocolo de Avaliação em Doentes Vítimas de Trauma

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Figura 1: Algoritmo de tomada de decisão para a utilização do exame FAST em contexto de trauma.
O FAST é um protocolo de avaliação em doentes vítimas de trauma. Este conceito tem uma evidência científica com quase 50 anos. Datam de 1971 os primeiros registos de uso da ecografia para avaliação de doentes vítimas de trauma. Inicialmente dedicado ao trauma renal, a ecografia para o cirurgião em contexto de trauma foi se desenvolvendo e protocolando enquanto avaliação FAST.

Inicialmente esta avaliação foi cunhada em 1993 como Focused ultrasound examination by surgeons, pela mão de corajosos e pioneiros “POCUSistas” que demonstraram a sua mais-valia, sobretudo no doente instável com evidência ultrassonográfica de líquido livre intra-abdominal.

Este exame ficou depois internacionalmente conhecido como Focused Abdominal Sonogram for Trauma (FAST), sendo este termo uma criação do Dr. Sahackford e que foi incorporado no currículo do curso American College of Surgeons’ Advanced Trauma Life Support Course (ATLS).

Da Avaliação Abdominal ao Extended-FAST

No início do seu uso, o FAST era uma avaliação centrada à cavidade abdominal. Mais tarde foi usada a janela subxifoide, por via trans-abdominal, para acesso ao espaço pericárdico, permitindo descartar um eventual tamponamento cardíaco. Assim, evoluiu o termos FAST para acesso, ao invés de apenas cavidade abdominal, passando a chamar-se Focused Assessment Sonogram for Trauma.

Mais recentemente, no início do novo milénio, o exame foi estendido à caixa torácica acrescentando a pesquisa de hemotórax e pneumotórax, transformando-se o protocolo em extended-FAST (eFAST).

A difusão do conhecimento pelo American College of Surgeons no capítulo de trauma, sobretudo em contexto do curso ATLS, foi fundamental na sua implementação.

A contribuição da ultrassonografia como adjuvante na avaliação secundária do doente vítima de trauma está comprovada e instituída, tendo prevenido muitas laparotomias e lavagens peritoneais diagnósticas, apesar de não substituir em absoluto estas abordagens, em casos específicos.

Exame Rápido e Objetivo no Trauma: Um Jogo de Sim e Não que Salva Vidas

O Cirurgião Geral aprecia esta abordagem protocolada porque se trata de uma avaliação simples, objetiva e bastante básica. Tudo se resume a um jogo de perguntas e respostas de sim e não. Isto é, no caso do Extended Fast, o que se pretende avaliar por espaço ou “caixa anatómica” é o seguinte:

  Tórax: tem ou não hemotórax ou pneumotórax?


  Pericárdio: há ou não líquido a provocar um tamponamento cardíaco?

  Abdómem: existe livre intra-abdominal?

Todas estas respostas são obviamente integradas na avaliação hemodinâmica e clínica do nosso doente, não esquecendo a cinética do trauma e as potenciais lesões expectáveis.
O protocolo é rápido de realizar. Em cerca de cinco minutos obtemos importantes informações que nos auxiliam nas decisões críticas sobre a abordagem a uma vítima que carece de orientação emergente. Para além disso, tem todas as vantagens que qualquer avaliação POCUS. Ou seja:

  Ausência de radiação ionizante;

  Realização à cabeceira do doente;

  Repetição tantas vezes quantas necessário, particularmente se houver alteração do estado clínico do paciente.

A evolução tecnológica dos últimos anos constituiu um forte aliado à sua maior utilização mais frequente. Os aparelhos de ecografia tornaram-se cada vez mais portáteis, obtendo melhor qualidade de imagem e menos dispendiosos. Podemos, atualmente, transportar no bolso o nosso ecógrafo e fazer esta avaliação repetidas vezes junto ao leito do doente. Simples e prático.

Áreas específicas de diferenciação do POCUS em Cirurgia

Cirurgiões experientes na utilização da ecografia existem em múltiplas áreas específicas de diferenciação. Para além da questão transversal do trauma, sublinharia os cirurgiões de cabeça e pescoço e hepatobiliopancreáticos.

Cirurgiões da Cabeça e Pescoço

Este exemplo, particularmente no âmbito da cirurgia tiroideia, é bastante ilustrativo de uma das áreas específicas de diferenciação.

Muitas vezes é o próprio cirurgião da cabeça e do pescoço a realizar a avaliação peri-operatória da glândula e usa esta tecnologia como apoio a gestos de intervenção, particularmente na avaliação da patologia nodular da tiroide.

Aplicando o definido pelo American College of Radiology como a escala de TIRADS, o cirurgião é capaz de avaliar o nódulo tiroideu através das suas características ecográficas e fazer a sua eventual punção ecoguiada.

Cirurgiões Hepatobiliopancreáticos

Estes cirurgiões são outro exemplo clássico do uso da ecografia na Cirurgia Geral. Têm habitualmente muita experiência no uso da ecografia intra operatória para localizar lesões, tanto hepáticas como pancreáticas, sendo muitas vezes os colegas mais habilitados até para colecistostomias percutâneas ecoguiadas ou drenagens de coleções intra-abdominais.

Na área de urgência, para além do trauma há a grande área de cirurgião de urgência não traumática, em suspeitas específicas de abdômen agudo podem ser também diagnosticadas através do POCUS.

Os mais descritos são os diagnósticos de apendicite, diverticulite e colecistite, mas há cada vez mais relatos de utilização comprovada da ecografia POCUS na orientação de quadros de oclusão intestinal ou mesmo perfuração de víscera oca.

O POCUS como Gold Standard: o Exemplo da Colocação de Acessos Venosos Centrais

A evidência científica tem-se multiplicado nesta área e, cada vez, mais o uso da ecografia para qualquer gesto de intervenção, acaba por ser considerado o Gold Standard.

O exemplo máximo desta mudança de paradigma é a indicação formal para utilização da ecografia como adjuvante no gesto de colocação de acessos venosos centrais, particularmente na punção da veia jugular.

Esta evidência está estabelecida há muitos anos, demonstrando que existe uma menor falha na primeira punção, menor taxa de complicação e ainda uma falha global na colocação do acesso muito menor.

Todos os resultados favoráveis, e com relação estatisticamente significativa ao uso da ecografia, foram publicada em formato de metánalise em 1996 na JAMA. Evidência com quase vinte e cinco anos que insiste em não ser ainda prática clínica habitual em alguns hospitais.

Integração na Prática da Cirurgia Geral: A Versatilidade do Protocolo eFAST

O uso rotineiro do protocolo E-FAST permite extrapolar a utilização do ecógrafo para a nossa prática clínica diária de rotina, para além do contexto do trauma.

Aproveitando o seu conhecimento e aplicabilidade, podemos aproveitar as suas janelas ecográficas para a resolução de múltiplos problemas comuns, em todos os “espaços” de actuação do cirurgião, como a enfermaria, serviço de urgência, sala de emergência, unidade cuidados intensivos e bloco operatório.

Neste sentido, é fácil citar alguns exemplos da minha prática pessoal, em que a ecografia conseguiu auxiliar na avaliação e orientação mais célere dos doentes.

Enfermaria

Dificuldade na algaliação e dúvida sobre falsos trajetos é muitas vezes criada após uma cateterização urinária seguida de alguma hematúria, coágulos ou dor e desconforto no doente.

Uma simples abordagem suprapúbica, da janela longitudinal e transversal permite avaliar se a bexiga se encontra distendida ou colapsada, e pesquisar o balão da algália no seu interior (Figuras 2.1 e 2.2).

Se encontrarmos o balão rodeado de uma bexiga quase colapsada conseguimos tranquilizar a equipa de enfermagem, e o próprio doente. 
Deixo-vos um caso clínico resumido de um doente de 78 anos de idade tendo sido admitido no SU por dor abdominal difusa. Após a avaliação, foi internado para tratamento conservador de colecistite aguda.

Adicionalmente referia dor abdominal nos quadrantes inferiores, associado a diminuição do débito urinário, tendo sido algaliado com bastante dificuldade pela equipa de enfermagem, criando a dúvida de eventual falso trajecto. Esta dúvida agravou-se pela verificação de saída de urina hemática inicialmente.

POCUS vesical confirmou a colocação da algália intravesical e conteúdo denso de urina com sedimento. Após uma pequena lavagem forçada da sonda vesical drenada moderada quantidade de urina de aspecto piúrico.
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Figuras 2.1 e 2.2: Balão de algália em bexiga com conteúdo hiperecogénico, em relação a infeção urinária.

Serviço de urgência

A cirurgia abdominal pode condicionar dor pós operatória intensa. Essa dor, normalmente deve-se a algum grau de irritação do peritoneu. Maioritariamente a irritação generalizada decorre de algum tipo de líquido livre que condiciona esta reação. 
O exemplo que recordo neste contexto diz respeito a uma colecistectomia urgente com alta recente que regressa ao SU por dor mal controlada.

Ao exame mantinha-se a dúvida sobre os sinais de irritação, particularmente nos quadrantes direitos. 
Figuras 3 - Doente a verificar a sua litíase vesicular em contexto de urgência, com uma colecistite aguda diagnosticada por avaliação POCUS.
Perante a hipótese de algum líquido livre (hemoperitoneu ou coleperitoneu) foi realizada uma avaliação POCUS. As imagens negativas para líquido livre intra-abdominal, particularmente na janela supra púbica e hipocôndrio direito, aliadas à normalidade dos sinais vitais e ausência de alterações em estudo analítico sumário.

Os dados citados, aliados à melhoria clínica pós analgesia endovenosa, foram considerados suficientes para dar alta em segurança ao doente, com optimização analgésica oral e recomendações.

Unidade de Cuidados Intensivos

A reavaliação seriada do politraumatizado tratado medicamente é também um bom exemplo da grande mais-valia que o protocolo eFAST constitui. Doentes vítimas de traumas múltiplos, por vezes ainda entubados e ventilados, são admitidos com frequência em unidades de cuidados nível 1.

Nem sempre que há uma alteração clínica podemos transportar estes doentes até à máquina de tomografia computorizada, mas o ecógrafo está habitualmente disponível neste contexto.

O doente que relembro tratava-se de uma vítima de trauma toracoabdominal, com hemopneumotórax esquerdo drenado e hemoperitoneu de pequeno volume por laceração esplénica grau 1 da American Association for the Surgery of Trauma.

Foi vítima ainda de um traumatismo craniano grave com hemorragia subaracnoidea em vigilância. Ainda sob ventilação mecânica, ao 5º dia de internamento, foi notada uma descida considerável na hemoglobina.

Fui chamado pela possibilidade da lesão esplénica ter evoluído para um hemoperitoneu a justificar este agravamento analítico. Com recurso à ecografia, verificou-se um exame FAST positivo na janela suprapúbica hepatorrenal e na janela esplenorrenal mas em pequena quantidade.

Portanto, claramente não foi nenhum agravamento hemorrágico intra-abdominal que explicou a anemia verificada, tendo sido dispensada nova avaliação tomográfica.

Bloco Operatório

A Cirurgia Geral, conforme previamente descrito, muitas vezes toma decisões sobre indicação cirúrgica em trauma com a adjuvância do protocolo EFAST. Contudo, não é apenas neste âmbito de avaliação que o protocolo pode ser útil em ambiente de bloco operatório.

A propósito desta área de actuação, recordo uma chamada para o telefone de urgência do colega de Anestesiologia. Durante uma cirurgia de ORL, pouco antes do final de uma glossopelvectomia com esvaziamento cervical central e lateral direito começa a ser notada uma acrescida dificuldade na ventilação do doente. Existe a dúvida se poderia ter sido provocado um pneumotórax pela extensa dissecção ganglionar.

O cirurgião ORL não se apercebeu, sendo apenas desconfiado pelos parâmetros ventilatórios pelo Anestesista. Ainda antes de se conseguir contactar o técnico de radiologia para realização de raio-X, constatada ausência de deslizamento pleural em modo 2D e presença de ponto pulmonar (Figura 3), comprovando a ausência deste de deslizamento.

Tivemos então o diagnóstico de pneumotórax confirmado. Rapidamente colocado o dreno e resolvida a dificuldade ventilatória iatrogénica.
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Figura 4 - Ponto pulmonar em POCUS pulmonar, confirmando a presença de pneumotórax.

O Quinto Pilar do Exame Físico: o Ultrassom na Mão do Cirurgião

É um facto que a ultrassonografia constitui uma ferramenta que acrescenta muito na mão de um cirurgião. Podemos dizer que a capacidade de aliar achados imagiológicos e, automaticamente, elaborar um raciocínio clínico com a integração na nossa prática, resulta numa inequívoca mais-valia para os nossos doentes.

A ecografia é “apenas” um instrumento que nos fornece o ultrassom, sendo este o quinto pilar do exame objetivo. Está na hora de abraçar esta evolução da medicina. POCUS é uma mais-valia na mão do Cirurgião para um tratamento mais eficiente para o nosso doente.
Na 1ª temporada do POCUS Talks, o 4º episódio do podcast foi sobre A eficácia do eFAST em regiões com recursos limitados. José Mariz e José Pedro Pinto debatem sobre a eficácia do eFAST, quando a escassez de equipamentos e especialistas limitam o atendimento a pacientes com trauma. Descubra como a formação dedicada ao POCUS pode ajudar a reduzir a disparidade de recursos e a promover o acesso equitativo à saúde.
Sabia que na POCUSX Hub encontra uma coleção de artigos científicos? Na comunidade tem acesso a este recurso, que resulta da curadoria colaborativa de todos os membros da comunidade. 
Para quem se interessa por congestão, o artigo VExUS: common misconceptions, clinical use and future directions é uma leitura complementar que recomendamos.

Publicado a 26 de novembro de 2024 é, nada mais nada menos, que um up-to-date da publicação inicial de 2020, das aplicações de VExUS pelo grupo que criou o protocolo.