Abhilash Koratala, amplamente conhecido como NephroPOCUS, é uma referência do ensino em POCUS. Esteve no POCUS Talks à conversa com Hugo Diniz, formador na POCUSX e também Nefrologista, e com José Mariz no comando de mais uma rubrica POCUS Mundi.
O POCUS é uma ferramenta valiosa para avaliar o estado volémico, identificar congestão e guiar o tratamento em pacientes com cirrose e insuficiência renal aguda (IRA). Neste artigo, exploramos os insights compartilhados neste episódio do podcast por Koratala sobre a importância do POCUS na Nefrologia em auxiliar na tomada de decisões clínicas.
Abhilash Koratala é Médico Nefrologista e Professor Associado de Medicina, Divisão de Nefrologia, na Faculdade de Medicina de Wisconsin. O seu principal interesse é a ecografia à cabeceira do doente, particularmente a avaliação hemodinâmica com a aplicação de ecografia pulmonar, ecografia cardíaca (FoCUS - Focused Cardiac Ultrasound) e formas de onda venosas derivadas do Doppler.
Desenvolveu um currículo de POCUS orientado para Nefrologia para bolseiros de Nefrologia e Internos de Medicina Interna. É o fundador do website NephroPOCUS, dedicado à educação em POCUS, e uma presença ativa na rede social X (
@NephroP).
O POCUS é uma ferramenta versátil que vai muito além do exame renal. Koratala despertou o seu interesse pela área com a ecografia renal e começou a explorar as diversas aplicações do POCUS na Nefrologia. Além de ecografias renais, explorou o uso do ultrassom na avaliação da veia cava inferior e do sistema pulmonar. A ecografia Point-of-Care pode ser utilizada para avaliar o estado volémico dos pacientes, monitorizar a função cardíaca e identificar outras condições clínicas relevantes.
POCUS é muito mais do que uma ferramenta para nefrologistas. A colaboração entre diferentes especialidades médicas, nomeadamente Medicina Intensiva, Medicina de Emergência e Nefrologia, permite a troca de experiências para aprimorar as técnicas de POCUS, e alcançar uma prática médica mais integrada e eficaz. Koratala enfatiza que a prática contínua é essencial e reforça a necessidade de mais pesquisa para explorar todo o potencial do POCUS e garantir a sua adoção em larga escala.
A aplicação em pacientes cirróticos com insuficiência renal aguda (IRA) apresenta desafios únicos e o POCUS pode ser uma ferramenta indispensável para otimizar o cuidado ao doente. Avaliar o volume intravascular, a função cardíaca e a presença de derrames pleurais, são dados essenciais para detectar complicações precocemente, ajustar tratamentos e oferecer cuidados mais personalizados.
Isso é especialmente crítico em situações em que a história clínica e o exame físico não são conclusivos. A IRA em pacientes com cirrose exige uma compreensão profunda das interações entre as funções hepática e renal.
A avaliação do volume intravascular nestes pacientes vai além da simples medição da veia cava inferior (VCI). Condições como hipertrofia cardíaca, distensão abdominal e alterações hemodinâmicas associadas à cirrose podem levar a interpretações equivocadas.
“Existe um equívoco comum de que uma VCI pequena e colapsável significa automaticamente hipovolemia, o que não é necessariamente verdade nestes pacientes.” - Abhilash Koratala
O POCUS desempenha um papel essencial na avaliação destes pacientes, com técnicas como:
Avaliação da VCI e veia jugular interna para estimar a pressão venosa central.
Identificação de linhas B no ultrassom pulmonar, que indicam congestão pulmonar.
Uso do Doppler para analisar fluxos sanguíneos e parâmetros hemodinâmicos mais complexos.
Embora a veia cava inferior seja um ponto de partida, suas limitações tornam imprescindível explorar outras abordagens. A veia jugular interna, por exemplo, oferece uma alternativa útil, mas igualmente requer experiência para uma interpretação correta.
Os especialistas também discutem a síndrome hepatorrenal, uma complicação grave da cirrose que reforça a necessidade de uma avaliação meticulosa. Neste cenário, a escolha do tratamento adequado pode determinar a sobrevivência do paciente.
A ecografia Point-of-Care é uma ferramenta poderosa que requer uma aprendizagem progressiva para que a sua aplicação avance de forma segura e eficaz. Segundo Mariz, Koratala e Diniz, a chave está numa abordagem gradual que priorize a segurança do paciente e a aquisição de habilidades.
Nos primeiros passos, os profissionais devem focar em exames mais simples, como na avaliação da VCI e do pulmão e na identificação de sinais clínicos imediatos que auxiliem na decisão clínica, como a otimização do volume.
Conforme o conhecimento anatómico e a experiência aumentam, o profissional pode avançar para técnicas como o Doppler, que permite a avaliação de fluxos sanguíneos e a mensuração de parâmetros mais detalhados. Contudo, é essencial lembrar que um uso inadequado pode levar a resultados imprecisos.
Diniz reforça um dos princípios fundamentais para o uso do POCUS: “Do no harm” (adaptação de Primum non nocere, Hippocrates). Nem sempre é necessário realizar exames complexos e, muitas vezes, uma avaliação básica já é suficiente para tomar decisões clínicas seguras.
Um dos pontos-chave da conversa foi a necessidade de uma avaliação individualizada de cada paciente. Como Koratala destacou, a resposta à administração de fluidos varia significativamente entre os pacientes com cirrose. A mera presença ou ausência de sinais de congestão não é suficiente para determinar a responsividade.
Refere ainda que estudos recentes mostraram que mais de 50% dos pacientes responsivos a fluidos apresentaram pelo menos um sinal ecográfico de congestão. Outro estudo revelou que cerca de 30% dos pacientes sem sinais de congestão ainda eram responsivos a fluidos.
POCUS oferece muito mais do que uma simples visualização das estruturas anatómicas. Através de parâmetros como o volume sistólico e as pressões de enchimento ventricular, é possível obter informações valiosas sobre a função cardíaca e a hemodinâmica do paciente.
Ao fornecer dados objetivos sobre a hemodinâmica do paciente, a ecografia à cabeceira do doente auxilia na tomada de decisões mais precisas e personalizadas. Por exemplo, ao avaliar a responsividade a fluidos e as pressões de enchimento ventricular, o nefrologista pode:
Evitar o excesso de fluidos: Ao demonstrar que o paciente não é responsivo a fluidos, o ultrassom pode evitar o acúmulo de líquido e o desenvolvimento de edema pulmonar.
Selecionar o tratamento adequado: A avaliação das pressões de enchimento ventricular pode ajudar a decidir entre o uso de vasopressores ou albumina.
Prever complicações: A redução do parâmetro E' do Doppler tecidual pode indicar maior risco de não resposta à terlipressina.
Koratala aconselha que, na prática, se as pressões de enchimento estão elevadas, talvez se deva evitar albumina e priorizar vasopressores. Esses parâmetros avançados são muito úteis para guiar o tratamento à cabeceira do doente.
A hipertensão intra-abdominal é uma condição complexa, caracterizada pelo aumento da pressão dentro da cavidade abdominal. Se não diagnosticada e tratada de forma adequada, pode levar a complicações graves que afetam diversos órgãos. Koratala refere várias aplicações do POCUS no contexto da hipertensão intra-abdominal:
Veia Cava Inferior: Um dos principais pontos levantados foi a análise da VCI. Alterações como uma VCI pequena, sem variação respiratória e com o "nipping sign", podem sugerir hipertensão intra-abdominal. Contudo, outras condições, como hipertrofia do lobo hepático ou cirrose, também devem ser consideradas.
Fluxo Venoso: A avaliação Doppler das veias hepáticas e porta pode fornecer indícios cruciais sobre a presença de hipertensão portal ou intra-abdominal.
Ascite: A presença de líquido livre na cavidade abdominal é um forte indicador de hipertensão intra-abdominal.
O POCUS, embora útil, deve ser integrado com outros exames, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, para um diagnóstico mais completo e preciso. A paracentese, por sua vez, é um procedimento complementar que auxilia no diagnóstico e tratamento da hipertensão intra-abdominal, permitindo a drenagem do líquido ascítico e a identificação de causas subjacentes.
O POCUS tem revolucionado a prática clínica, proporcionando informações rápidas e precisas, mesmo em cenários clínicos complexos. Seja na avaliação da hipertensão intra-abdominal ou no acompanhamento de doentes com cirrose e lesão renal aguda, a ecografia Point-of-Care revela-se uma ferramenta diagnóstica, terapêutica e pedagógica de grande valor.
No entanto, é crucial lembrar que esta tecnologia deve ser utilizada com discernimento e integrada a outras ferramentas diagnósticas e à experiência clínica. Hugo Diniz recorda que viu numa apresentação de Koratala, uma imagem de um ecógrafo com um autocolante com a seguinte frase:
"Esta máquina não tem cérebro. Use o seu."
O futuro da medicina é marcado por inovações como o POCUS, que não é apenas uma ferramenta, mas uma extensão do exame físico que pode melhorar significativamente a prestação de cuidados ao doente.
Publicado a 9 de junho de 2024 no World Journal of Critical Care Medicine. Para uma compreensão mais clara desta conversa, recomendamos a sua leitura!
Saiba mais sobre como POCUS pode ser uma mais valia na prática clínica diária de um nefrologista na opinião de Hugo Diniz.
